Томе (Thomд 1961), Бастиаанс (Bastiaans 1961) и др. описали мир фантазий у больных анорексией. Эти больные, чаще всего молодые девушки, характеризуются идеалами платонической асексуальности и неагрессивности.

Проще всего мир фантазий психосоматических пациентов можно наблюдать во время психоаналитического лечения. Только тогда становится возможным определить объем и интенсивность этого мира фантазий, увидеть, как фантазии отражают различные этапы развития, фиксации и травматические переживания, а также выявить области позитивного опыта. Как правило, тогда становится ясным, что цели, которых не удается достичь в реальности, компенсаторным образом достигаются в фантазии.

Но если расхождение между реальностью и миром фантазий чересчур велико, это может стать причиной напряжения, способствующего образованию симптомов.

Неспособность связывать внутренние переживания или побуждения с образами, фантазиями и речью встречается также у пациентов, Я которых повреждено тяжелыми переживаниями военного времени. Так, Бастиаансом (Bastiaans 1957,1973) было показано, что для людей, возвратившихся с фронта, из тюрем и концлагерей, в первые послевоенные годы были характерны симптомы и синдромы тревоги или истощения. Через несколько лет вновь наступала адаптация, которая, как правило, проходила под знаком образования психосоматических симптомов. Особенно ярко это проявлялось у тех людей, которые наиболее глубоко вытесняли сюи переживания военного времени и связанные с ними фантазии. Сегодня у таких бывших узников можно наблюдать, как происходит смещение синдрома — отчасти под влиянием возраста, отчасти из-за разочаровывающего и угрожающего послевоенного мира — в направлении синдромов истощения (таких, как депрессия, астения и апатия). Когда такие пациенты подвергаются психоаналитическому лечению, поражаешься интенсивности вытесненных аффектов, чувств, фантазий (в том числе фантазий, связанных с виной и местью), которые нарушают повседневную жизнь. Чтобы выразить свои травматические переживания, зачастую им не хватает слов, и люди, которые перед войной, как правило, были здоровы, при гибкой терапевтической переработке травматического события становятся алекситимиками. Для понимания развития психосоматических синдромов такой терапевтический опыт не менее важен, чем опыт терапевтической работы с так называемыми психосоматозами мирного времени.

Нетрудно понять, что суждения о силе или слабости Я у психосоматических пациентов имеют ценность только в том случае, если Я рассматривается в связи с реальным стрессом или реальной травматизацией со стороны внешнего мира. Существуют психосоматические пациенты, которые при относительно слабом развитии

Я декомпенсируются в результате возникновения психосоматических синдромов даже при незначительном давлении реальности. Но существуют также психосоматические пациенты, Я которых до стресса можно было считать абсолютно сохранным и сильным. В таких случаях речь идет о чрезмерной травматизации (подобной той, что обусловлена, например, реалиями войны), которая может настолько подорвать даже самое сильное Я, что в драматической борьбе за приспособление все же происходит развитие психосоматозов. Это означает, что при рассмотрении развития психосоматических синдромов необходимо учитывать едва ли не все аспекты развития личности.

Поэтому в заключении нашего обсуждения должное внимание будет уделено влечениям.

ВЛЕЧЕНИЯ И ПРОЯВЛЕНИЯ ВЛЕЧЕНИЙ У ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В психобиологии и в психосоматической медицине исследователи придают большое значение учету этиологических данных для Понимания развития психосоматических синдромов.

Такие исследования прежде всего предполагают, что инстинктивное поведение у психосоматических больных заторможено. Здесь следует обсудить, какое поведение следует считать инстинктивным. В рамках данной статьи невозможно рассмотреть различные теории инстинктов и соответствующие этологические данные. Следует указать лишь на то, что в психоаналитической теории существует фундаментальное различие между влечением и инстинктом. Влечение есть, по сути, побуждение, которое благодаря инстинктивному функционированию проявляется на психическом уровне. В психоанализе в течение многих десятилетий основными влечениями считались эрос и агрессия (см. статью П. Цизе в т. I). В рамках психобиологического подхода и в соответствии с психоаналитической теорией было бы более правильно свести в единую модель три наиболее важных влечения — либидо, агрессию и бегство. Человек будет тем лучше подготовлен к борьбе и бегству, чем более позитивный, либидинозно окрашенный контакт со значимыми людьми и своим окружением установился у него еще в раннем детстве. Такой контакт мотивирует к борьбе за позитивную цель, а также, если это необходимо, к бегству, но в этом случае по принципу «reculer pour mieux sauter». Эта мысль важна для понимания как прогрессивного, так и регрессивного развития на разных стадиях жизни.