Пациенты с пограничными, шизоидными и нарцисгичсскими расстройствами личности представляют собой сложную проблему как для начинающего, так и весьма опытного терапевта. Вероятно ни с какой другой группой больных терапевту не приходится втягиваться так глубоко в непосредсгвенный эмоциональный мир пациента. Из-за интенсивности и примитивности основной тревоги пациента, частых изменений клинической картины, а также быстро возникающих, мощных трансферных чувств к терапевту лечение таких пациентов затруднено и становится эмоциональным испытанием для терапевта.

ДИАГНОСТИКА

Термин "пограничные расстройства личности" относится к группе пациентов с различными вариантами симптоматики. Можно назвать несколько различных видов такой симптоматологии. Например, следует думать об этом диагнозе у пациента с множественными полиморфными симптомами, включающими интенсивную бессодержательную тревогу, множество фобий, об-ссссивных ритуалов, конверсионные или ипохондрические проявления. Такие пациенты используют главным образом примитивные защитные механизмы и имеют "объектные отношения" особого рода, что влияет на их межличностные отношения. Та же защита и образцы "объектных взаимоотношений" мобилизуются в трансфере при психодинамической психотерапии.

Таблица 11-1.

ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ПОГРАНИЧНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ ЛИЧНОСТИ

src=

За последние несколько десятилетий немало дискуссий вызывает использование пограничным пациентом механизмов "расщепления", что является очень важным аспектом в психотерапии таких пациентов. "Расщепление" относится к активному разделению позитивных образов "я" и объектов от негативных. Этот играющий важную роль защитный механизм частично является причиной отсутствия у таких пациентов целостной психической структуры.

Пограничные больные не обладают твердым и реалистическим образом — "я", здоровым самоуважением и чувством исходного доверия к матери или объекту, ее заменяющему. Так, позже, уже во взрослой жизни, эти пациенты испытывают недостаток доверия во всех своих взаимоотношениях, особенно в отношениях интимного характера. Из-за работы расщепления клиническая картина может меняться очень быстро. Например, в какой-то момент терапевт может получить весьма высокую "идеальную" оценку, а сразу же после этого может наступить "девальвация", то есть снижение оценки, и наоборот. Точно также взаимоотношения больного могут претерпевать и количественные изменения, причем в весьма хаотической манере. Например, пациент может сообщить своему врачу, что все его прежние друзья и союзники переметнулись на другую сторону и превратились в его презренных врагов. Умение совладать с таким "расщеплением" — это главная составляющая часть психотерапии, проводимой с такими пациентами.

Другими важными защитными механизмами у пограничных пациентов являются отрицание, девальвация, примитивная идеализация, всемогущество, проекция и прожективная идентификация. Девальвация и примитивная идеализация часто предстают в виде умаления, или же, напротив, преувеличения силы терапевта и его престижа. Всемогущество проявляется в преувеличении пациентом властной действенности собственных мыслей и чувств. В лечебной обстановке проекция заставляет пациента перекладывать на терапевта свои собственные импульсы, аффекты и прочие психические проявления. Прожективная идентификация — это что-то вроде "обнаруживаемой" проекции. Например, пациент может проецировать свою враждебность на терапевта и со страхом потом ожидать нападения на себя с его стороны. В то же время он чувствует, что он в какой-то мере несет ответственность за установившуюся в кабинете атмосферу взаимной вражды. Другими словами, пациент продолжает идентифицировать себя с враждебностью, но одновременно чувствует потребность взять под свой контроль предполагаемое выражение агрессии со стороны терапевта.

КОНФЛИКТЫ

Главные внутренние конфликты у пограничных пациентов примитивны и являются "доэдиповыми" по своей природе. Эта причина резких различий между пограничными и невротическими пациентами. Невротические больные обычно ведут борьбу с возникшими на более поздней стадии развития проблемами половой идентификации, стремясь разрешить конфликт между желаниями удовлетворения своих эдиповых влечений духом соперничества с родителями и формирующимся на основе твердых ценностей зрелым эго-идеалом и совестью (Супер-Эго). В отличие от них, пограничным пациентам никогда не было дано почувствовать себя в безопасности в окружающем их мире. Теоретики, занимающие развитием психоанализа, описывают раннюю историю будущего пограничного пациента как историю человека, не имеющего нормальных взаимоотношений с матерью.

Страницы: 1 2 3 4 5 6

Смотрите также

Очерк теории практического мышления
Мышление едино, но имеет различные виды и формы [123]. Некоторые из них изучены лучше, детальнее, например, теоретическое мышление, мышление академическое, мышление в лабораторных условиях. Это об ...

Хаинц Гартманн и современный психоанализ
Хайнц Гартманн (1894—1970), выдающийся психоаналитик второго поколения, был одним из тех, кому выпало продолжить пионерскую работу, начатую в первые десятилетия XX века Фрейдом и его соратниками. ...

Психоаналитическая концепция мазохизма со времен Фрейда: превращение и идентичность
Проблема мазохизма, рассматриваемая с позиции психоаналитической теории, излагается в данной статье в двух разделах. Вначале будет представлена фрейдовская концепция, разработанная в рамках первой ...